Beschleunigte Abwicklung von Millionen von Dokumenten und Ansprüchen pro Jahr 33% der Mitarbeiter konnten in anderen Bereichen eingesetzt werden CMS hat in 2016 3,3 Mrd. $ zurückgewonnen Reduzierung der missbräuchlichen Zahlungsrate um fast 2%, was einem Milliardenbetrag entspricht

Die betrügerischen Fälle lassen sich typischerweise in drei Kategorien einteilen: (1) vorsätzliche Täuschung oder falsche Darstellung, (2) übermäßiger oder unangemessener Gebrauch oder Abrechnung von Diensten und Ressourcen oder (3) Praktiken, die zu unnötigen Medicaid-Kosten führen. Einige Beispiele für Medicare-Missbrauch sind: die Abrechnung unnötiger medizinischer Leistungen, überhöhte Gebühren für Dienstleistungen oder Verbrauchsmaterialien und falsche medizinische Kodierung.

Daher begann CMS mit der Implementierung zahlreicher Präventionsmaßnamen zur Verhinderung von Betrug, Missbrauch und Verschwendung, wobei das eigentliche Ziel, dafür zu sorgen, dass öffentliche Mittel an berechtigte Einrichtungen und Empfänger von Gesundheitsprogrammen des Bundes fließen, bestehen bleibt. Diese beinhalteten die Einrichtung von Auditing- und Betrugspräventionsdiensten wie z. B. Zone Programm Integrity Contractors (ZPIC), Recovery Audit Programm, National Benefit Integrity Medicare, Drug Integrity Contractor (NBI MEDIC), Outreach & Education MEDIC (O & E MEDIC) und Medicaid Integrity Contractors.
Darüber hinaus implementierte CMS auch neue Technologien, einschließlich der Nutzung der Ephesoft-Plattform, die eine patentierte Technologie für supervised Machine Learning für die Klassifizierung von Dokumenten einsetzt und anschließend Daten extrahiert und exportiert. So kann CMS einfach auf Patientendaten zugreifen und schnell handeln, um betrügerische Delikte zu entlarven.

Zuvor hat CMS Millionen von Patientenakten pro Jahr manuell auf Genauigkeit und Betrug überprüft. Dies erforderte viel Zeit, um Datensätze manuell zu finden, einzugeben, zu organisieren und abzulegen. Die meisten Aufzeichnungen wurden in Aktenschränken aufbewahrt oder an verschiedenen Orten aufbewahrt. Die Agentur musste feststellen, ob die Ansprüche ordnungsgemäß bezahlt wurden, und zwar entsprechend der gültigen medizinischen Kodierungs- und Abrechnungsregeln, was sehr personal- und zeitintensiv war.

Mit der modernen Capture-Plattform von Ephesoft konnte CMS seine Prozesse zur Betrugsprävention beschleunigen. Durch die Technologie für maschinelles Lernen werden die verschiedenen Dokumenttypen erkannt und anschließend die richtigen Daten extrahiert, digitalisiert und richtig organisiert. Dies ermöglichte es den Mitarbeitern, viel Zeit für langwierige Audits zu sparen und mehr Zeit in die Gesundheitsprogramme zu investieren. Tatsächlich wurde in den ersten 14 Monaten nach der Implementierung der Personalbestand neu verteilt und um etwa 33% reduziert.

Aufgrund aller von CMS ergriffenen Maßnahmen konnte die Regierung im „Fiskaljahr 2016” über 3,3 Milliarden US-Dollar durch Betrugsurteile, Abrechnungen und zusätzliche Verwaltungsauflagen und Verfahren im Gesundheitswesen zurückgewinnen. Seit der Gründung des HCFAC – Programms zur Bekämpfung von Gesundheits- und Missbrauchsdelikten sind mehr als 31 Milliarden Dollar an die Medicare Trust Funds zurückgeflossen. Im abgelaufenen Geschäftsjahr hat das HCFAC-Programm $ 5,00 für jeden investierten Dollar zurückgewonnen.

„Unser Ephesoft-Team ist begeistert, dass wir dazu beitragen können, dass Betrug, Missbrauch und Verschwendung bei staatlichen Gesundheitsprogrammen verhindert werden, die Menschen helfen, die sich rechtlich dafür qualifizieren”, erklärte Ike Kavas, CEO von Ephesoft. „Sobald wir – und in diesem Fall unser Partner – einem Kunden helfen, seine Dokumente, Bilder und Daten digital zu transformieren, können unsere patentierten Machine-Learning- und Business-Intelligence-Tools leicht auf die Daten zugreifen und sie schnell anwenden.”

Zusammenfassend hat der Ephesoft-Partner Best Practices und sein Know-how genutzt, um CMS bei der Automatisierung seiner Prozesse zu unterstützen, Betrug zu verhindern und zu reduzieren, Verschwendung und Missbrauch zu vermeiden und mit Ephesoft wertvolle Zeit und Kosten zu sparen. Mit digital nutzbaren Daten und elektronischen Gesundheits- und Schadensaufzeichnungen kann CMS dazu beitragen, Risiken zu minimieren und Betrug zu reduzieren. Das Beste von allem, die Steuerzahler können erkennen, dass ihr Geld weise ausgegeben wird.
Die nächsten Schritte für CMS umfassen die Evaluierung der Ephesoft-Plattform für die Analyse umfangreicher Dokumenten- und Datenvolumen, die Anomalien und Ausreißer intelligent erkennen kann, um so Betrugsversuche schneller aufzudecken.